Personer med psykisk lidelse

Av: Marit Helene Hem, 2015

Det informerte samtykke

Pasienters sårbarhet innebærer ikke nødvendigvis at de har redusert eller manglende samtykkekompetanse. Akutt krise, for eksempel med psykoseutvikling og ufrivillig hospitalisering, påvirker pasienters kognitive og emosjonelle kapasitet, mens pasienter som har vært i behandling en stund sannsynligvis vil kunne uttrykke mer stabile preferanser. I tilfeller der grunnlaget for informert samtykke er usikkert, vil pasienten ha behov for beskyttelse og mulighet til å tenke seg om.

Samtidig er grad av patologi ikke alltid en god indikator på evne til å vurdere deltagelse. Pasienter er ikke uten preferanser og verdier selv om de er sårbare eller regnes som å tilhøre en sårbar gruppe (Hem et al. 2007). Pasienter kan ha god forståelse av risiki, fordeler og bivirkninger knyttet til deltagelse. Det gjør heller ikke pasienter mindre sårbare at det ikke forskes på dem (Storosum et al. 2002). Derfor er det  grunn til å reflektere over faren for å undervurdere sårbare pasienters kompetanse ved å frata dem muligheten til å samtykke til deltagelse. Subjektive faktorer som holdninger, verdier, motiver og kontekst har stor betydning for avgjørelsen om å delta eller ikke. Dette er uavhengig av om man har en psykiatrisk eller en somatisk lidelse, eller er frisk (Roberts & Roberts 1999).  Det finnes også hjelpemidler for vurdering av samtykkekompetanse (ACE) eller beslutningskompetanse, som er det uttrykket som nå brukes mer og mer. I følge Helseforskningsloven § 17 skal pårørende samtykke på vegne av personen hvis vedkommende mangler samtykkekompetanse. Dette kan i noen tilfeller være en god løsning, men ikke alltid. Relasjonene mellom personer med psykiske lidelser og deres pårørende kan være preget av konflikt og motsetninger. Dette gjelder særlig der personer har en langvarig alvorlig psykisk lidelse som medfører bruk av tvang. Forskere bør derfor vise aktsomhet og gjøre vurderinger basert på hver enkelt deltaker og deres pårørende (Baronet 1999, Berlung mfl 2003).

Evnen til å fatte beslutninger er ikke en stabil egenskap, men endrer seg avhengig av pasienten, situasjonen og sosiale relasjoner. For eksempel er tillit til forsker viktig for beslutningen om å ville delta eller ikke. Bruk av standardiserte verktøy for vurdering av beslutningskompetanse må derfor ikke erstatte bruk av tid for å skape en tillitsrelasjon.  Samtykke er i mange tilfeller en prosess (“process consent”), det vil si at et samtykke ikke nødvendigvis er gitt en gang for alle. Noen vil også si at det er uetisk kun å innhente et samtykke på forhånd, som om det er mulig å forutsi forskningsprosessen (Hem et al. 2007, Parker 2007). Et samtykke kan innenfor noen forskningstilganger være en relasjonell og sekvensiell prosess: utvikling av studien er nært knyttet til at tillit utvikles i relasjonen mellom deltager og forsker (Terkelsen 2010). Det er annerledes enn etablering av innledende enighet i en kontrakt (samtykkeskjema). Samtidig er det viktig å reflektere over maktforholdet mellom forsker og deltager (Hem 2008, Juritzen et al. 2011). I dette perspektivet blir vurderinger om hva det forhandles om, og hva det betyr å bli enige, viktig å ha med. Tillit er viktig, men det betyr også at kravene til forskerens moralske dømmekraft styrkes.

Konfidensialitet

Konfidensialitet dreier seg først og fremst om å verne og beskytte deltageres privatliv. Det innebærer å anonymisere kjennetegn slik at deres identitet ikke kan gjenkjennes. Men hvordan skal man håndtere anonymisering, og hvilke utfordringer kan man støte på? Anonymisering, der man endrer sentrale karakteristika, for eksempel kjønn, kan påvirke kvaliteten av data (Skærbæk 2007). Et annet dilemma kan oppstå når deltagere ikke ønsker å være anonyme. Det kan være i tilfeller der deltagere gjerne vil gå i allianse med forskeren/forskningen for å fremme en sak de synes er viktig, for eksempel ved å ønske å være medforfattere eller ved å være delaktig i presentasjoner (Mattingly 2005). I slike tilfeller kan anonymisering eventuelt være uttrykk for en maktutøvelse ved at deltagere bringes til taushet og forskeren beholder tolkningsmakten (Brinkmann 2007). Slike forhold kan innebære dilemmaer for forskeren, for kravet om å beskytte deltagere kan i slike tilfeller stå i motsetning til respekten for deltageres egne ønsker (Hem 2008).

Et annen utfordring er knyttet til dette: at forskeren vanligvis anonymiserer på en slik måte at pasienter ikke under noen omstendighet blir gjenkjent av utenforstående: Men hva hvis man blir identifisert av “insiders”, for eksempel behandlingspersonalet? Slike forhold kan være utfordrende for eksempel der det brukes kasuistikker/livshistorieintervjuer (Etherington 2007).

En situasjon som berører konfidensialitetsproblematikken på en annen måte kan oppstå når forskeren i egenskap av også å være kliniker, avdekker uheldige forhold knyttet til behandling, for eksempel at pasienten ikke får den mest kompetente behandling som er tilgjengelig. Skal forskeren tipse pasienten om dette og anbefale en behandler forskeren vet vil gi mer kompetent behandling?

Et tema som blir stadig mer aktuelt er forskning på chattesteder for sårbare grupper på Internett. Diskusjonsfora, som det ikke er uvanlig at pasienter og andre deltar i, kan oppleves som private av deltagerne, men de er offentlig tilgjengelig (Tsao et al. 2008). Selv om de er åpne for enhver - gir det forskeren fri adgang til å bruke materialet fra deltagerne i sin forskning uten å informere om det? Bør forskeren informere deltagerne og eventuelt innhente et informert samtykke?

Hvordan man skal forholde seg til media i forskningsprosjekter som vekker oppmerksomhet berører også konfidensialitetsproblematikken ved at man som forsker tar et ansvar for å presentere forskningen på en nøktern og saklig måte.

Konsekvenser

Vurdering av konsekvenser innebærer først og fremst betraktninger om risiko og nytte. Risiko-/nyttevurderinger kan relateres direkte til den hippokratiske eden der fokus primært er å beskytte enkeltindividet. (Jf også “do no harm”-prinsippet.) Beskyttelse av sårbare pasienters integritet blir i et slikt perspektiv betydningsfullt. Men risiko-/nyttevurderinger innebærer ikke kun ikke-skadebetraktninger, men også hvordan forskeren mer aktivt kan fremme det gode (velgjørenhet) for den enkelte deltager og, ikke minst, for gruppen det gjelder. Vurderinger det her er snakk om kan man si hviler på en antagelse om at pasienter ikke vet hva som er bra for dem (Oeye et al. 2007, s. 13), altså et paternalistisk standpunkt. Det kan forstås som motsetningsfullt i forhold til forskningsetikkens fokus på respekt for pasienters autonomi og selvbestemmelse. Det er et spenn mellom beskyttelse og frivillighet (Oeye et al. 2007) som kan skape paradokser ved bruk av flere ulike forskningsmetoder, og som må gjennomtenkes i alle prosjekter.

Imidlertid er det viktig at forskeren er bevisst på kravet at forskningen skal medføre minimal risiko (Helsinkideklarasjonen 2013), det vil si at deltakelse i forskningen ikke skal medføre større risiko enn det som vanligvis utgjør dagliglivets risiko. Dette kravet kan riktignok være vanskelig å tolke og vurdere, så forskerens etiske sensitivitet, bevissthet og dømmekraft blir avgjørende.

Et dilemma som forskere kan støte på er at deltagere ønsker å delta ut fra en antatt nytteverdi for en sak de opplever er viktig. Antagelsen om at forskeren og forskningen kan skape nødvendig oppmerksomhet om en betydningsfull sak innebærer å se på forskeren som talerør for problematiske forhold i psykisk helsevern. Dette kan for eksempel komme til uttrykk i forbindelse med pasienters opplevelse av krenkelse både i forbindelse med bruk av formell og uformell tvang. Slike forventninger kan være ute av takt med hva forskeren selv antar er realistisk, betydningsfullt eller etisk forsvarlig (Hem et al. 2007).

Andre problematiske konsekvenser kan være at pasienter med psykisk lidelse angrer på deltagelse i forskning fordi de synes de har utlevert for mye av seg selv. Den gode og tillitsfulle relasjonen til forskeren fører med seg at “untold stories” (Dickson-Swift et al. 2007, s. 338) blir fortalt. Deltageren kan oppleve sine bekjennelser – eller avsløring av svært personlige forhold – som emosjonelt belastende. I slike situasjoner har forskeren et særskilt ansvar for å handle klokt. Deltagende observasjon er en kraftfull forskningstilgang ved at den – på grunn av forskerens kontinuerlige tilstedeværelse - gjerne influerer livene til dem som studeres, og det kan skape ubehag. Hva som står på spill for hvem i slike tilfeller bør være en del av en kontekstuell vurdering snarere enn en forutbestemt oppfatning om trekk og kjennetegn ved situasjonen. En annen type dilemma oppstår når forskerrollen innebærer å være både insider og outsider samtidig (Connolly & Reilly 2007, Norvoll 2007). For å få data er det viktig å bli en insider, men for det analytiske blikkets skyld, er det viktig å ikke “go native” (Oeye et al. 2007, s. 18). Dette er en aktuell problemstilling når man kommer tett på deltagerne i psykisk helsevern både i langvarige feltarbeid og i intervjuer om private og sårbare sider ved livet deres.

Forskerrollen

Forskere er alltid plassert innenfor en kunnskapssituasjon, i en kultur. Forskere har verdier, preferanser, forforståelse og perspektiver (Etherington 2007) knyttet til psykisk lidelse. Forhold som dette har betydning for forskningen i psykisk helsevern  (ikke bare i forhold til hva man har funnet, men også hvordan man gikk frem), enten forholdene er reflektert over eller ikke. Kontinuerlig kritisk refleksjon (Roberts et al. 2003, Ellis 2007, Malterud 2011) innebærer å etablere refleksivitet som etisk praksis enten forskerrollen er preget av distanse eller involverthet i forhold til deltagerne. En forskerrolle som kjennetegnes av vilje til å være åpen og diskuterende – som anvender etisk skjønn (Wifstad 2007) - har både etisk og metodisk/vitenskapelig betydning ved at forskningen blir så transparent som mulig. Å forske på personlige temaer og erfaringer i menneskers liv, på sårbare situasjoner og på avgjørende øyeblikk (Clark & Scharf 2007), som forskningen i

på psykisk lidelse gjør på ulike måter, involverer komplekse etiske dilemmaer for eksempel knyttet til makt. Forskere har en stund stilt spørsmål ved om pliktetikken er tilstrekkelig som rettesnor for å holde oppe menneskelig verdighet og verdi i forbindelse med forskning, særlig der sårbare deltagere med psykisk lidelse er involvert. Guillemin & Gillam (2004, 2006, 2008) har arbeidet frem begrepet om “ethical mindfulness”, som de betegner som en situasjonell etikk i motsetning til den prosedurale etikken (se også Guillemin & Heggen 2009). Begrepet rommer fem karakteristika (som ikke er ment å være uttømmende):

1. Anerkjenne betydningen av etisk avgjørende øyeblikk
2. Anerkjenne opplevelsen av at noe kan være ubehagelig selv om denne opplevelsen er vag og uklar
3. Kunne uttrykke hva som er etisk viktig, eller som står på spill, i forskningen
4. Evne til refleksivitet; “to research the researcher”
5. Mot til å forfølge egne idéer, lytte til egen tvil og gå inn i det som er utfordrende

Et annet bidrag, “relasjonell etikk” (Ellis 2007), har røtter i “ethics of care” (jf. f. eks. Gilligan 1982), og legger vekt på at det er vår felles menneskelighet som skaper basis for relasjoner og som muliggjør gjensidig forståelse. Relasjonell etikk er nok et bidrag i forhold til å understreke viktigheten av at forskere tar personlig ansvar for å handle etisk i forskning der personer med psykisk lidelse er involvert. En refleksiv relasjonell etikk kan bidra til å balansere mellom våre behov som forskere og våre forpliktelser overfor deltagere i forskning der personer med psykisk lidelse er involvert.

Aktuelt diskusjonseksempel/case: Ida, psykotisk pasient

Litteratur

Referanser

Aid to Capacity Evaluation (ACE). Hjelpemiddel til vurdering av beslutningskompetanse.

Baronet, A. (1999). Factors associated with caregiver burden in mental illness: a critical review of the research literature. Clinical Psychological Review 19(7), 819-841.

Berlung, N., Olof, J. and Edman, A. (2003). Family intervention in schizophrenia. Impact on family burden and attitude. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 38, 116-121.

Brinkmann, S. (2007). The good qualitative researcher. Qualitative Research in Psychology 4(1), 127-144

Brinkmann, S. and Kvale, S. (2014). Interviews. Learning the craft of qualitative research interviewing. Thousand Oaks: SAGE, 3rd ed

Clark, M. C. & Scharf, B. F. (2007). The dark side of truth(s): ethical dilemmas in researching the personal. Qualitative Inquiry 13(3), 399-416

Connolly, K. & Reilly, R. C. (2007). Emergent issues when researching trauma: a confessional tale. Qualitative Inquiry 13(4), 522-540

Dickson-Swift, V., James, E. L., Kippen, S. & Liamputtong, P. (2007). Doing sensitive research: what challenges do qualitative researchers face? Qualitative research 7(3), 327-353

Ellis, C. (2007). Telling secrets, revealing lives: relational ethics in research with intimate others. Qualitative Inquiry 13(1), 3-29

Etherington, K. (2007). Ethical research in reflexive relationships. Qualitative Inquiry 13(5), 599-616

Gilligan, Carol (1982): In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press

Guillemin, M. & Gillam, L. (2008). Ethical mindfulness: narrative analysis and everyday ethics in health care. In: Rothman, B. K., Armstrong, E. M. & Tiger, R. (red.). Bioethical issues, sociological perspectives. Advances in Medical Sociology Vol. 9. Amsterdam: Elsevier Jai, pp. 157-178

Guillemin, M. & Gillam, L. (2004). Ethics, reflexivity, and “ethically important moments” in research. Qualitative Inquiry 10(2), 261-280

Guillemin, M. & Gillam, L. (2006). Telling moments. Everyday ethics in health care. Melbourne: IP Communications

Hem, M. H. (2008). Mature care? Doktorgradsavhandling. Oslo: Universitetet i Oslo

Hem, M. H., Heggen, K. and Ruyter, K. (2007). Questionable requirement for consent in observational research in psychiatry. Nursing Ethics 14(1), 41-53.

Juritzen, T., Grimen, H. and Heggen, K. (2011). Protecting vulnerable research participants: A Foucault inspired analysis of ethics committees. Nursing Ethics 18(5), 640-650.

Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning. En innføring. Oslo: Universitetsforlaget, 3. utg. (In Norwegian)

Mattingly, C. (2005). Toward a vulnerable ethics of research practice. Health 9(4), 453-471

Norvoll, R. (2007). Det lukkede rom: bruk av skjerming som behandling og kontroll i psykiatriske akuttposter. Doktorgradsavhandling. Oslo: Universitetet i Oslo (In Norwegian)

Oeye, C., Bjelland, A. K. and Skorpen, A. (2007). Doing participant observation in a psychiatric hospital – research ethics resumed. Social Science and Medicine 65(11), 2296-2306

Parker, M. (2007). Ethnography/ethics. Social Science and Medicine 65(11), 2248-2259

Roberts, L. W., Warner, T. D., Brody, J. L., Nguyen, K. and Roberts, B. B. (2003). What is ethically important in clinical research? A preliminary study of attitudes of 73 psychiatric faculty and residents. Schizophrenia Bulletin 29(3), 607-613

Roberts L. W. & Roberts, B. (1999). Psychiatric research ethics: an overview of evolving guidelines and current ethical dilemmas in the study of mental illness. Biological Psychiatry 46, 1025-1038

Skærbæk, Eva (2007): "Who’s afraid of … Ethical Dilemma’s in Qualitative Research". Nordic Journal of Women's Studies Vol. 15, No. 1. London: Routledge

Storosum, J., van Zwieten, B. & de Haan, L. (2002). Informed consent from behaviourally disturbed patients. The Lancet 359(9300), 83

Terkelsen, T. (2010). Håndtering av engler og UFOer i en psykiatrisk avdeling. En etnografisk studie av hvordan psykotiske uttrykk forstås og kontrolleres. Doktorgradsavhandling. Bergen: Universitetet i Bergen. (In Norwegian)

Tsao, C. I.-P, Layde, J. B. & Roberts, L. W. (2008). A review of ethics in psychiatric research. Current Opinion in Psychiatry 21, 572-577

Wifstad, Å. (2007). Etisk skjønn ved forhåndsvurdering av forskning. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening 1(127), 58-59

Anbefalt videre lesning

Bond, T. (2004). Ethical guidelines for researching counselling and psychotherapy. Counseling and Psychotherapy Research 4(2), 10-19

Brinkmann, S. & Kvale, S. (2008). Ethics in qualitative psychological research. In: Willig, C. & Stainton-Rogers, W. (eds.). The SAGE Handbook of Qualitative Research in Psychology. New Delhi: Sage, pp. 263-279

Jorm, A. F., Kelly, C. M. & Morgan, A. J. (2007). Participant distress in psychiatric research: a systematic review. Psychological Medicine 37, 917-926

Kvale, S. (2006). Dominance through interviews and dialogues. Qualitative Inquiry 12(3), 480-500