Sårbare grupper

Av: Jan Helge Solbakk, 2014

Innledning

19. oktober 2005 er for bioetikken en historisk dag, for på denne dato vedtok FNs medlemsland en deklarasjon for bioetikk og menneskerettigheter (UNESCO, 2005).  Denne deklarasjon representerer det første forsøk på å utvikle et globalt normativt rammeverk for bioetikk. Artikkel 8 i deklarasjonen omhandler det tema som her diskuteres , ‘sårbarhet’ og ‘sårbare grupper’.  Artikkelen har et dobbelt siktemål:

• å proklamere ‘menneskelig sårbarhet’ som et grunnleggende prinsipp i bioetikken, samt
• å sikre at ‘særskilt sårbare’ individer og grupper gis adekvat beskyttelse og vern i utviklingen og anvendelsen av medisinsk, vitenskapelig og teknologisk kunnskap.

Deklarasjonen inneholder ingen definisjon av begrepene ‘sårbarhet’ eller ‘menneskelig sårbarhet’, men andre steder i samme deklarasjon sies det at også familier, samfunn og befolkninger kan være sårbare. Dessuten pekes det på en hel rekke omstendigheter som kan gjøre individer og grupper sårbare, slik som

• sykdom
• uførhet
• andre personlige forhold
• miljø
• manglende ressurser

Det er også grunn til å merke seg at deklarasjonen er antroposentrisk i sin orientering, i den forstand at referanserammen er menneskelig sårbarhet, ikke andre livsformers eventuelle skrøpelighet.

Sårbarhet – et komplekst og kompliserende prinsipp i bioetikken

Selv om sårbarhetsprinsippet har fått en stadig mer framtredende posisjon i nasjonale og internasjonale forskningsetiske deklarasjoner og retningslinjer, er det samtidig et faktum at dette prinsipp har vært og fortsatt er gjenstand for heftig debatt og kritikk i den akademiske og fagetiske litteraturen. 

Én type kritikk som har vært rettet mot dette prinsippet er at det er for vagt til å kunne fungere moralsk veiledende (Ruof, 2004). En beslektet kritikk går på at prinsippet er for vidtfavnende, med den konsekvens at det i praksis tappes for moralsk kraft (Levine et al., 2004). Dessuten hevder de samme kritikerne at prinsippet også er for smalt, ettersom det primært fokuserer på gruppekarakteristikker til og dermed tar fokus bort fra trekk ved den aktuelle forskning eller institusjonelle, sosiale og økonomiske rammebetingelser som kan påføre forsøkspersoner sårbarhet (Levine et al., 2004). Andre kritikere peker på fraværet av klare og operasjonaliserbare kriterier for å identifisere sårbarhet på individ- og gruppenivå og for å identifisere intervensjoner som kan påføre individer og grupper ekstra sårbarhet (Macklin, 2003; Alwang et al., 2002). Til dette problemet hører også faren for "stereotypisering", dvs. den udifferensierte form for sårbarhetsmerking av hele grupper av individer, bare fordi de av andre grunner enn sårbarhet er kategorisert innenfor en bestemt gruppe (Levine et al., 2004; Luna, 2009).

En kritikk av mer grunnleggende karakter mot å proklamere sårbarhet som et grunnprinsipp i bioetikken er at man gjør seg skyldig i en ugyldig naturalistisk slutning fra er til bør: fra en deskriptiv (eller metafysisk) stadfestelse av sårbarhet som et universelt trekk ved det å være menneske kan man ikke automatisk avlede et moralsk bindende prinsipp om sårbarhet. Det man i beste fall kan gjøre er å benytte denne empiriske eller metafysiske stadfestelse som inspirasjon til å utvikle et bioetisk prinsipp om beskyttelse (Kottow, 2004).

Nedenfor listes eksempler på individer, grupper, samfunn og populasjoner kategorisert som er særskilt sårbare i forskningsetiske retningslinjer og deklarasjoner.

Belmont-rapporten (1979)

• Etniske minoriteter
• Økonomisk vanskeligstilte
• Kritisk syke
• Mennesker som lever i institusjoner

Helsinki-deklarasjonen (2009)

• Individer ute av stand til å gi samtykke
• Individer mottagelig for tvang eller utilbørlig innflytelse
• Befolkninger eller samfunn som ikke vil dra direkte fordeler av deltagelse i forskning
• Pasienter som deltar i medisinsk forskning i kombinasjon med medisinsk behandling og omsorg

CIOMS (2002)

• Personer ute av stand til å gi samtykke
• Barn
• Juniorer eller underordnede medlemmer i en hierarkisk gruppe (f.eks. medisinske studenter, sykepleiestudenter, underordnet helse- og laboratoriepersonell i sykehus, ansatte i farmasøytiske firma, militært personell og politi)
• Eldre
• Beboere i alders- og sykehjem
• Sosialklienter
• Fattige mennesker
• Arbeidsledige
• Pasienter i akuttbehandling
• Noen etniske minoriteter
• Hjemløse
• Nomader
• Flyktninger og asylsøkere
• Fanger
• Uhelbredelig syke
• Politisk svakstilte individer
• Medlemmer av samfunn som er ukjent med moderne medisinske begreper

Anvendt om sårbarhet

“The proof of the pudding is in the eating”. Dette gamle ordtaket kan kanskje tjene som inngangsport til spørsmålet om hvilke praktiske implikasjoner anvendelsen av ulike forståelser av sårbarhet i forskningsetisk sammenheng kan få. Dette bringer oss straks tilbake til Artikkel 8 i UNESCO-deklarasjonen om bioetikk og menneskerettigheter. For det som er karakteristisk for denne artikkelen, er at den kombinerer to ulike tanketradisjoner hva angår sårbarhet. For det første en tradisjon inspirert av europeisk filosofi, særlig kontinental filosofi. Denne tradisjon ble fra midten av 1990-tallet forsøkt videreutviklet av en rekke europeiske bioetikere (Solbakk, 1994;  Botbol-Baum, 2000; Rendtorff , 2002). Her proklameres sårbarhet som et iboende trekk ved det å være menneske. Samtidig målbærer Artikkel 8 en forståelse av sårbarhet som gjenfinnes i mange nasjonale og internasjonale forskningsetiske retningslinjer og policydokumenter og i angloamerikansk bioetikklitteratur, nemlig en forståelse som impliserer en klassifisering og kategorisering av noen individer og grupper som har behov for ekstra former for beskyttelse  (Patrão Neves, 2008). Slik sett kan Artikkel 8 sees på som et forsøk på å kombinere to konkurrerende forståelser av sårbarhet og dermed også to forskjellige ’moralske regimer’ for beskyttelse (Patrão Neves, 2008): på den ene side et menneskerettighetsorientert regime rettet mot beskyttelse av menneskets vedvarende sårbarhet; på den annen side et beskyttelsesregime rettet mot det man kunne kalle ’fallen sårbarhet’, dvs. former for sårbarhet som ikke blir ivaretatt innenfor rammene av et menneskerettighetsorientert beskyttelsesregime.

Hva er så de praktiske konsekvensene av å operere med en så bred, ja, nesten altomfattende forståelse av sårbarhet, når man sammenligner den med de mange minimalistiske forståelser av sårbarhet som også eksisterer i faglitteraturen? Grovt sett er det mulig å dele disse inn i tre undergrupper, med vektlegging henholdsvis på fravær av samtykkeevne eller -kompetanse, fare for skade og manglende forståelse (Hurst, 2008: 192). Et innledende svar på dette spørsmål er at alle disse forståelser kan komme til anvendelse i konkrete situasjoner for å besvare spørsmålene:

• Hvem kan potensielt bli utsatt for former for skade eller overgrep som kommer i tillegg til det å være menneske?
• Hvilke former for mottagelighet eller sårbarhet er det nødvendig å adressere særskilt?
• Hvilke kontekstuelle faktorer bør tillegges særskilt oppmerksomhet?
• Hvilke tilleggsformer for skade eller overgrep kan potensielt komme til å finne sted?
• Hvilke former for tilleggsbeskyttelse vil det være nødvendige å installere?  
• Hvem plikter å installere denne form for tilleggsbeskyttelse når situasjoner med ’fallen sårbarhet’ oppstår?

Et tilleggssvar er at ingen av de minimalistiske forståelsene av sårbarhet opererer med en distinksjon mellom iboende – dvs. uforanderlige – og påvirkelige former for sårbarhet. Denne svakheten kommer ikke til syne så lenge man opererer i sammenhenger hvor basale menneskerettigheter – og dermed beskyttelse av menneskets  iboende sårbarhet – blir ivaretatt. Dette er et ansvar som påhviler stater, og ikke enkeltindivider eller institusjoner. Flytter man imidlertid blikket til områder i verden hvor denne ‘base-line’-formen for sårbarhetsbeskyttelse ikke eksisterer, vil anvendelsen av en minimalistisk forståelse av sårbarhet lett kunne føre til en sammenblanding av påvirkbare former for sårbarhet med iboende -  dvs. upåvirkelige – sårbarhetsformer. Og skjer dette, altså at påvirkbare former for sårbarhet behandles som iboende og derfor uforanderlige former underlagt staters ansvarsområde, vil det også kunne føre til ansvarsfraskriving hva angår beskyttelse. Dette er et problem som har vært særlig diskutert i internasjonal helseforskning (Attaran, 1999; Angell 2000; Kottow, 2000 and 2003, Solbakk, 2004; Garrafa and Lorenzo, 2008). Bakgrunnen er mistanken om at forskere fra rike, demokratiske land involvert i klinisk forskning i lavkostland preget av politisk ustabilitet bevisst misbruker sårbarhets-prinsippet for å legitimere bruken av doble etiske standarder i forskningen:    

“Det udifferensierte pratet om ‘sårbare befolkninger’ har generert en praksis hvor ‘de mottagelige’ (the susceptible) kategoriseres som ‘sårbare’ og dermed upåvirkelige hva angår deres sårbarhet. Følgelig overser man også at de trenger spesiell beskyttelse. Denne slutningen baserer seg på den antagelse at fordi sårbarhet er noe som er gitt, så utløser det ingen individuelle former for ansvar eller forpliktelser ut over de forpliktelser om beskyttelse som påhviler stater” (Kottow, 2003: 466, 467; min oversettelse).

De som forsvarer bruken av doble standarder i forskningsetikken, sier kritikerne, anser forsøkspersoner i lavkostland som sårbare, dvs. som levende og lidende under fryktelige og uforanderlige vilkår, som det ikke påhviler utenforstående å gjøre noe med. Dersom de samme forsvarere i stedet hadde betraktet disse menneskene som det de er - som ‘susceptible’, dvs. som ofre for ‘fallen sårbarhet’ det er mulig å avhjelpe, ville disse forskerne og deres sponsorer ikke lenger kunne toe sine hender og hevde at denne misere ligger helt og holdent utenfor deres ansvar (Kottow, 2003).

Om ikke annet, så illustrerer denne kritikken noen av svakhetene som knytter seg til minimalistiske forståelser av sårbarhet når de anvendes i områder av verden hvor mennesker ikke nyter godt av de beskyttelsesmekanismer som eksisterer i en rettsstat. Samtidig synliggjøres også beskyttelsespotensialet i en forståelse som kombinerer sårbarhet som et uforanderlig trekk ved det å være menneske med påvirkbare former for sårbarhet (‘susceptibility’) det er mulig å gjøre noe med. Følgelig synes det også mulig å proklamere sårbarhet som et universelt prinsipp, og dermed også å sikre det fra å bli misbrukt til å legitimere bruken av doble moralske standarder i forskningsetikken.

Blant sårbare grupper regnes gjerne blant andre barn, etniske grupper/minoriteter, personer med begrenset levetid, personer med demens, personer med psykisk lidelse og utviklingshemmede.

Relevante diskusjonseksempler:
Utflagging av klinisk forskning
Informert samtykke i asylmottak
Omtale av private forhold
Barnevernsbarns erfaringer med vold

Referanser

Alwang J et al (2002) Vulnerability as Viewed from Different Disciplines. Presented at Sustaining Food Security and Managing Natural Resources in Southeast Asia: Challenges for the 21st Century. International Symposium. Chiang Mai, Thailand, 8-11 January 2002)

Angell, M:  «Is Academic Medicine for Sale?», NEJM (18. mai 2000), vol. 342, no.20

Attaran A (1999) Human Rights and Biomedical Research Funding for the Developing World: Discovering State Obligations under the Right to Health. Health and Human Rights 4 (1): 27-58

Botbol-Baum M (2000) The Necessary Articulation of Autonomy and Vulnerability. In: Rendtorff JD and Kemp P (Eds.) Basic Ethical Principles in Bioethics and Biolaw, Vol. II: Partners Research, Copenhagen and Barcelona, Centre for Ethics and Law and Institut Borja de Bioètica: 57-64

CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) 2002: International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects.

Garrafa V, Lorenzo C (2008) Moral imperialism and multi-centric clinical trials in peripheral countries. Cadernos de Saúde Pública, 24 (10): 219-226

Hurst SA (2008) Vulnerability in Research and Health Care; Describing the Elephant in the Room? Bioethics, 22 (4): 191-2002

Kottow MH (2000) Who is my Brother’s Keeper? Journal of Medical Ethics 28: 24–27

Kottow MH (2003) The vulnerable and the susceptible. Bioethics , Vol. 17, No. 5-6: 460-471

Kottow MH (2004) Vulnerability: What kind of principle is it? Medicine, Health Care and Philosophy 7:281–287

Levine C et al. (2004) The Limitations of "Vulnerability" as a Protection for Human Research Participants. American Journal of Bioethics (4) 3: 44 – 49

Luna F (2009) Elucidating the concept of vulnerability. Layers not labels. International Journal of Feminist Approaches to Bioethics (IJFAB) 2 (1): 120-138

Macklin R (2003) Bioethics, vulnerability, and protection. Bioethics 17: 472–486

Patrão Neves M (2008) Respect for Human Vulnerability and Personal Integrity: theoretical challenges and practical achievements. Paper presented at the  Fifteenth Session of the International Bioethics Committee Paris, 28-29 October 2008.

Rendtorff JD (2002) Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: Autonomy, dignity, integrity and vulnerability – Towards a foundation of bioethics and biolaw. Medicine, Health Care and Philosophy 5: 235–244

Ruof MC (2004) Vulnerability, Vulnerable Populations, and Policy. Kennedy Inst Ethics J. 14(4): 411-25

Solbakk JH (1994) Towards a conceptual framework for an ethics of diversity. In: Z. Bankowski & J. Bryant (Eds.), Vulnerability, the Value of Human life, and the Emergence of Bioethics, Highlights and Papers of the XXVIIIth CIOMS Conference, Ixtapa, Mexico, 17-20.04.94, Geneva: 231-233

Solbakk JH (2004) Uses and abuses of biomedical research. In: Ethical eye: Biomedical research. Strasbourg Cedex: Council of Europe publishing 2004: 35-50

UNESCO (2005) Universal Declaration of Bioethics and Human Rights.

United States (1979) National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects

World Medical Association (2013) Declaration of Helsinki.