Xenotransplantasjon

Av: Tore Tennøe, 2015

Siktemålet med xenotransplantasjon er å sørge for en tilnærmet ubegrenset tilgang til organer for transplantasjon. I dag er det stor mangel på spesielt hjerter og lunger til personer med livstruende og irreversibel organsvikt. En annen fordel ved xenotransplantasjon er at organene i prinsippet kan tilpasses den enkelt mottaker, og at man kan velge tid og sted for operasjonen. Transplantasjon av dyreceller kan dessuten utgjøre en ny behandlingsform for sykdommer som sukkersyke, Parkinsons sykdom og epilepsi.

Xenotransplantasjon har ennå ikke nådd frem til klinikken. Kliniske forsøk begynte midt på 1960-tallet, men resultatene har vært skuffende. Den største barrieren er immunologisk avstøtning av organer fra fremmede arter. I forsøk med transplantasjon av hele organer fra gris til primater har den akutte avstøtningen kun latt seg utsette ved hjelp av immundempende midler, men ikke blitt eliminert helt. Imidlertid har genteknologi og nye legemidler gjort xenotransplantasjon aktuelt på nytt.

Uansett er xenotransplantasjon en oase av interessante etiske og forskningsetiske problemstillinger.

Artsetikk: Står vi ved en ny etisk grense?

Xenotransplantasjon er nytt ved at levende biologisk materiale krysser artsgrensene. Dessuten vil vi måtte basere oss på genmodifisering og kloning av dyr. Er xenotransplantasjon slik sett ”unaturlig” og dermed uetisk?

Det første spørsmålet er om skillet mellom natur og kultur er klart.  Medisinsk behandling innebærer ofte å reversere eller stanse naturprosesser. Er medisinen dermed unaturlig? Hvis mennesket er en del av naturen, kan menneskets gjerninger dermed betraktes som naturlige?

For det andre: Er alt som er ”naturlig” riktig? Selv om xenotransplantasjon skulle være ”naturstridig” kan det være tilfelle at man har en etisk forpliktelse til å utvikle denne teknologien for å redde liv. Men det avhenger av andre faktorer, som de berørte parters integritet, tilgjengelighet av alternativer og nytte-kostnads-risiko-avveninger.

Dette bringer oss til det egentlig artsetiske spørsmålet: Truer xenotransplantasjon menneskers eller andre veseners verdighet – deres mulighet til å virkeliggjøre sin egenart?

Så langt har genmodifisering av grisen for xenotransplantasjon begrenset seg til å slå ut enkelte av grisens gener og legge til en håndfull menneskelige gener for at kildegrisens organer og celler ikke så lett gjenkjennes av menneskets immunsystem. Dette berører ikke grisens kroppslige oppbygning eller mentale funksjoner. Xeno-grisene er dermed ikke vesensforskjellig fra andre griser. Men hvor går grensen? Enkelte forsøksmus med endrede avstøtningsegenskaper har utviklet katarakt og blitt blinde. Truer dette integriteten?

Et beslektet spørsmål gjelder mennesker som mottar dyreorganer. Er de mindre mennesker? Et svar på dette er at mennesket og grisen allerede deler 90 prosent av arvestoffet. Nettopp derfor er griser aktuelle som kildedyr. Blir grunnleggende egenskaper ved det menneskelige endret ved å skifte ut et organ? Hva med transplantasjon mellom mennesker – eller kunstige organer? 

Risiko: Folkehelsen vs pasienten

Xenotransplantasjon overskrider per definisjon artsgrensene, og risiko for overføring av smittestoffer fra dyr til mennesker er derfor et viktig aspekt. Svineinfluensa, fugleinfluensa og AIDS (via HIV 1) er kjente eksempler på såkalte zoonoser – sykdommer som er overført fra dyr til mennesker.

Virus som er ufarlige hos en art, kan gi sykdommer hos en annen. I diskusjonen om risiko ved xenotransplantasjon, har Porcine endogene retrovirus (PERV) fått mye oppmerksomhet.  De foreligger som en del av grisens arvemateriale. Normalt kan de ikke elimineres og kan dermed infisere menneskeceller. For å representere en fare for folkehelsen, må imidlertid viruset også kunne formere seg hos mennesker, overføres til andre og føre til sykdom. Det er foreløpig ingen indikasjoner på dette.

Pasientens nytte av en livreddende xenotransplantasjon må veies opp mot den kollektive risiko for folkehelsen. Dette snur på sett og vis opp-ned på den etablerte forskningsetikken: Det er samfunnet som må beskyttes mot enkeltpasienters (og -legers) ønsker. For pasientene vil jo en teoretisk smitterisiko være bagatellmessig i forhold til livstruende organsvikt! I hvilken grad er det riktig at et individ i en slik situasjon påfører risiko på andre for å forbedre sin egen helsesituasjon? Hvor går grensene for pasientens autonomi?

Mange vil uansett legge føre-var-prinsippet til grunn for xenotransplantasjons-forskning, i og med at det foreligger betydelig vitenskapelig usikkerhet og konkrete scenarier om potensielle skadevirkninger. Men hvor radikal bør slike føre-var strategier være? Noen går inn for et moratorium inntil alle grunnforskningsspørsmål er avklart, mens andre går inn for forsiktige opptrappinger av forsøk under ekstremt kontrollerte forhold. Igjen har dette å gjøre med hvordan vi vektlegger avveiningen mellom folkehelse og det å redde individuelle liv.
 

Prioritering

Kostnadene ved å utvikle xenotransplantasjon vil være høye, særlig i innledende faser. Vil denne behandlingen bare komme pasienter i den rike verden til gode? Kunne ressursene vært brukt på langt flere pasienter i den fattige verden? Eller er det snakk om viktig grunnforskning på vegne av mange – og som kan redusere salg av organer fra fattige?
 

Utvelgelse av pasienter

Dersom preklinisk forsøk er lovende, hvilke pasienter skal plukkes ut til å være med i kliniske forsøk? De som er mest syke, eller de som av forskningsmessige hensyn er mest interessante? Bør det være en rettighet å være med i medisinske forsøk?

Motsatt: Skal en pasient som nekter å motta xenotransplantater få beholde sin plass i køen for humane organer?

Samtykke

For å minimalisere følgene av en eventuell smitte fra kildedyret, er det viktig med god oppfølging etter xenotransplantasjon. Målet er å oppdage og begrense smitte så tidlig som mulig. Det er derfor aktuelt å forplikte pasientene til å delta i livslang oppfølging med et eget xenoregister og biobank. Alle tegn til unormale og uforklarte symptomer må rapporteres umiddelbart. Ved mistanke om smitte, er det aktuelt å kalle inn også pasientens nære kontakter for prøvetaking og registrering.

Er det greit med tilbaketrekning av samtykke?

Ifølge Helsinkideklarasjonen har forsøkspersoner full adgang til når som helst og uten frykt for represalier  å trekke tilbake sitt samtykke til deltakelse. Men gjelder dette også for oppfølging av pasienter som har fått dyreorganer eller -celler? Hva med smitterisikoen?

Hva med samtykke fra pårørende?

Krav til medisinsk overvåkning, meldeplikt og restriksjoner kan også måtte stilles til pasientens nære kontakter: Familemedlem, seksualpartnere og andre. Skal disse ha rett til medbestemmelse før pasienten blir med i kliniske forsøk? Eller vil dette uthule autonomien til pasienter når liv og helse står på spill?

Kan barn delta i forsøk?

Barn har redusert autonomi og trenger dermed ekstra beskyttelse. Er det etisk riktig at barn får motta xenotransplantater og dermed må underkastes livslang oppfølging og mulige restriksjoner på livsførsel? Men kan vi nekte barn å motta livreddende behandling? Hvor stor usikkerhet kan vi akseptere? Har dødssyke og desperate pasienter reell samtykkekompetanse – eller er de bedre tjent med en aksepterende tilnærming til døden?

Griseetikk: Er det riktig å bruke griser som kildedyr?

Mange vil anse dette spørsmålet som en ”no-brainer”, siden vi i vårt samfunn allerede har bred aksept for å bruke dyr i matproduksjonen.

Så enkelt er det nok ikke. Xenotransplantasjon er en ny form for bruk av dyr og må derfor vurderes for seg. Selv om mennesket som moralsk ansvarlig aktør kan tillegges høyere iboende verdi enn dyrene, betyr dette ikke at dyrenes behov ikke har noen verdi. Tvert imot gir menneskets særstilling viktig moralske plikter overfor dyrene. Har vi rett til å avle frem store populasjoner av griser til et liv under så spesielle forhold som xenotransplantasjon krever?

Britiske Farm Animal Welfare Council har utviklet fem frihetskrav for husdyr. Disse kan være et godt utgangspunkt for vurderingen. Det kreves frihet fra: 1) sult, tørst og feilernæring, 2) fysisk ubehag og ugunstig klima, 3) smerte, sykdom og skader, 4) frykt og stress. 5) I tillegg kreves frihet til å utføre normal adferd.

Grisen er et intelligent og sosialt dyr, som knytter seg meget sterkt til moren og kullsøsknene. Produksjon av kildedyr vil både involvere tidlig avvenning fra moren for enkelte grisunger og totalt fravær av moren for andre. Dette vil skape frykt og stress hos grisungen. Et positivt trekk er at hvert kull får bestå som sosial gruppe hele veien.

Oppstallingsforholdene vil måtte være spesielle på grunn av hygienekravene. Grisene har et meget sterkt «rotebehov» som må oppfylles ved spesielle tiltak. Men siden dyrenes kvalitet som kildedyr krever at de trives og mosjonerer, vil forholdene ved oppstalling sannsynligvis være gode.

Griser reagerer instinktivt med frykt og protest på å bli holdt fast. Stadig prøvetaking er stressende, særlig fordi infeksjonsrisikoen og kravene til isolasjon vil gjøre det vanskelig for personalet å bli en del av dyrenes sosiale gruppe.

Produksjon av kildedyr vil med andre ord kunne avvike fra de fem friheter på flere punkter, spesielt frihet fra frykt og smerte, siden dyrene på grunn av gjentatt prøvetaking vil oppleve flere «overgrep» enn vanlige slaktegriser. Friheten til å utføre naturlig adferd blir også noe redusert. Men kanskje kan grisene likevel få akseptable livsvilkår som kildedyr med gode rutiner og kontroll?

Anbefalt videre lesning

ANBEFALT VIDERE LESNING
Christoffersen SA. Xenotransplantasjon. Tidsskrift for Den norske lægeforening 1999; 119: 4160.

Cooper, DKC og Lanza, R.(2000) Xeno. The promise of transplanting animal organs into humans. Oxford University Press, Oxford 2000

U.S. Food and Drug Administration (2010): Xenotransplantation. 

Lundin S, Widner H.Patientröster om xenotransplantation: «Jag skulla göra allt, för jag vill inte dö!» Läkartidningen 2000, 97: 1940-1943.

Norges offentlige utredninger 2001: 18. Xenotransplantasjon. Medisinsk bruk av levende celler, vev og organer fra dyr. Oslo 2001.

Persson, A., Welin, S. Contested Technologies: Xenotransplantation and Human Embryonic Stem Cells. Lund 2008

World Health Organization (2005): Xenotransplantation. 

World Medical Association (2013) Declaration of Helsinki.