Placebo

Et forskningsetisk dilemma

Et forskningsetisk dilemma ved bruk av placebo i forskning blir: Er det riktig å la en gruppe mennesker gå på ”narremedisin”, altså placebo? Vi kan her se en likhet med desepsjonsforskning, hvor deltakerne rett og slett blir ”lurt”.

Spørsmålet blir om bruk av placebo i uttesting er den eneste måten å gjøre studien på. Særlig er det viktig å vurdere dette dersom det dreier seg om utprøving på pasienter som har alvorlige sykdommer der det finnes medikamenter tilgjengelig med effekt på overlevelse eller sykdomsplager.

Helsinkideklarasjonen om placebo

Helsinkideklarasjonen slår fast at det er tillatt å bruke placebo eller ubehandlede kontrollgrupper bare i de tilfeller der ingen kjent behandling er bevist å ha effekt. Ellers må ny behandling måles mot den som er «best proven».

Men det finnes fortsatt sykdommer hvor det ikke eksisterer en akseptert beste behandling, eller hvor dokumentasjonen for bruk av etablert behandling er mangelfull. I slike tilfeller vil bruk av placebo være nyttig for å vurdere effekten av et nytt legemiddel.

Helsinkideklarasjonen gjør unntak for slike tilfeller. Det gjøres også unntak der det dreier seg om utprøving av metode vedrørende en ufarlig sykdomstilstand, hvor pasienter som mottar placebo ikke risikerer å få en alvorlig eller irreversibel skade.

Alternative design

Det er mulig å foreta placebostudier med et modifisert vitenskapelig design som er etisk å foretrekke, både for den enkelte pasient og samfunnet. Det er særlig tre slike alternative design som benyttes.

• Tre-armet studie. I tillegg til (1) det nye legemiddelet, prøves det ut (2) en placebo og (3) en beste tilgjengelige behandling. Fordelen med en slik tre-armet studie er at den gir mer informasjon enn studier hvor det bare brukes en placebo-arm og et nytt legemiddel. Man kan vise hvordan den nye behandlingen står i forhold til den etablerte behandlingen, og man får samtidig evaluert hvordan ny behandling og etablert behandling virker i forhold til placebo.
• Add-on studie. Ved add-on studier gis det nye legemidler eller placebo, og i tillegg en standard behandling. Ingen pasienter får dårligere behandling enn de i utgangspunktet ville ha fått.
• Cross-over studie. I en cross-over studie sammenlignes ulike behandlinger gitt til samme pasient. Vanligvis gis det to behandlinger etter hverandre, ofte med opphold mellom behandlingene. Tilfeldigheter avgjør hvilken behandling pasienten får først.  Fordelen er at man klarer seg med færre pasienter i studien.

Placeboforskning som eget felt

Placeboforskning er i seg selv et eget felt, som er spesielt aktuelt innen hjerneforskning. Da handler forskningen om alt annet enn å finne den beste medisinen; snarere er det selve fenomenet placeboeffekt som studeres.

To italienske hjerneforskere, Fabrizio Benedetti og Luana Colloca, har undersøkt betydningen av at pasienten selv visste at han fikk smertelindrende behandling. (Kilde: Weekendavisen, 6. januar 2009.) To grupper pasienter fikk hver sin dose morfin. Den ene fikk dosen som en injeksjon samtidig som legen informerte om at de nå ville oppnå en lindring ganske raskt. Den andre gruppen fikk injeksjonen pr. drypp i armen uten noen form for samtale med legen, uten å vite hva det var. Ved samtidig å måle hjerneforandringene i de to gruppene fant man en forskjell i utskillelsen av endorfiner, kroppens eget smertestillende signalstoff. Gruppe 1 skilte ut endorfiner, den andre ikke. Legene konkluderer med at pasientenens egen tro og informasjon om at stoffet skal hjelpe, gir en bedre opplevelse av smertelindring. Altså mener de at behandlingsritualet, dvs de psykologiske mekanismer rundt behandlingen, absolutt har effekt.

Relevant diskusjonseksempler /case:
Subutex og placebo
Placebo – et eksempel