Studiedeltakarar blei sjukare
Kreftforsking ved Haukeland universitetssjukehus gav auka risiko for tidleg død. –Forskingsansvarlege svikta, seier varslar Hans Wasmuth.
Tydelege brot på studieprotokollen og ei rekkje spørsmål kring meldeplikta. Det er to av årsakene til at internkontroll har hamna under lupa i saka om Norwait-studien. Han handla om effekten av eit «vent og sjå»-opplegg som alternativ til operasjon for pasientar med endetarmskreft (sjå faktaboks).
– Dersom prosjektleiar hadde gjort jobben sin, ville brota blitt avdekte og korrigerte på eit langt tidlegare tidspunkt, seier Hans Wasmuth, spesialist i generell og gastroenterologisk kirurgi.
Norwait
Etter strålebehandling, men før planlagd operasjon, kan svulsten forsvinne heilt hos nokre pasientar med endetarmskreft. Målet med Norwait var å undersøkje positive erfaringar med eit vent-og-sjå-opplegg som alternativ til kirurgi. Dette var berre for pasientar som ikkje hadde spor igjen etter kreften. Dei skulle kome til hyppige kontrollar og diagnostisk bildetaking, og kanskje unngå operasjon.
Studien kom i gang på initiativ frå Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG). Fagrådet til Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft i Kreftregisteret fungerte som styringsgruppe for studien.
Dette var ein såkalla multisenter-studie, med åtte forskingsansvarlege verksemder: Stavanger universitetssjukehus, Oslo universitetssykehus, Sørlandet sykehus, Haukeland universitetssjukehus, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Akershus universitetssykehus og Kreftregisteret.
Han var ein av initiativtakarane til multisenterstudien, og sat i styringsgruppa fram til 2020. Han har varsla om saka til ulike instansar over ein lengre periode. No ligg ho på bordet til Helsetilsynet og Statsforvaltaren i Vestland.
Den siste tida har Haukeland universitetssjukehus (HUS) sjølv erkjent at brota har gitt auka risiko for forverra sjukdom og tidleg død for pasientane som tok del i Norwait-studien.
«Dette er særs alvorleg i relasjon til pasientar og pårørande som vart råka. Vidare svekker det tilliten til Helse Bergen som forskingsansvarleg institusjon og til klinisk forsking generelt», skriv FoU-avdelinga og klinikkdirektøren i eit dokument som sjukehusstyret har handsama.
Kreften spreidde seg
Ingen spor igjen etter kreften var ein viktig føresetnad for at pasientar skulle vere med på vente-og-sjå-opplegget. Brota på studieprotokollen førte til feil- og overinkludering av pasientar.
– Her er det snakk om pasientar med vedvarande kreft. Dei skulle ha vore opererte med éin gong og ikkje vore med i studien, seier Wasmuth.
Studien starta i januar 2018. I mai 2020 oppdaga kirurgane som stod for inkluderinga ved HUS, ei uønskt utvikling. Då hadde 8 av 31 pasientar, altså 25 prosent, i vent-og-sjå-gruppa fått gjenvekst og spreiing av kreften. Minst to av pasientane er døde.
– Noko spreiing er forventa. Tidlegare forsking viser at dette gjennomsnittleg gjeld åtte prosent av pasientane i eit slikt opplegg. Andelen ved HUS var altså uventa og uønskt høg, seier Wasmuth.
Sjølv om det etter kvart blei tydeleg at HUS hadde teke mange fleire pasientar med i vent-og-sjå-opplegget enn dei andre sjukehusa, tok det tid før det blei klart at årsaka var feilinkludering.
Studien blei ikkje stoppa før i november 2020, og først i oktober 2021 blei pasientane informerte, ifølgje ein rapport frå sjukehuset si FoU-avdeling.
Verken kirurgane sjølve, prosjektleiar, styringsgruppa eller nokon av dei åtte forskingsansvarlege melde frå til Helsetilsynet før saka var blitt offentleg kjend via ein artikkel Wasmuth skreiv i tidsskriftet Kirurgen i oktober (sjå faktaboks om meldeplikt).
Tok ikkje bilete
– Sett i samanheng burde dei urovekkjande tala på gjenvekst og spreiing og tala som viste overinkludering, gjort det enkelt å forstå at noko var heilt feil, meiner Wasmuth.
Fleire protokollbrot
Ved Haukeland blei det identifisert ei rekkje brot på protokollen for Norwaitstudien:
- Pasientar med vedvarande kreft blei inkluderte i vent-og-sjå-opplegget.
- Det mangla bilete ved inklusjon, MR-bilete og blodprøveresultat.
- Re-evalueringa av pasientane skjedde for seint.
- Ei spørjeundersøking blant pasientane mangla.
- Dei ansvarlege hadde ikkje rutine for å aktivere kollegialt forum.
Kjelder: Granskingar gjorde av ei monitoreringsgruppe ved NGICG og av monitorar ved FoUavdelinga til HUS
Likevel tok det tid før protokollbrota og feilinkluderinga kom for ein dag.
– Det var ein intern dragkamp i styringsgruppa for Norwait fram til april 2021, der fleire ville ta for gitt at inkluderinga ved HUS var korrekt. Eg kan dokumentere at dette var eit forsøk på å dekkje over problemet, seier Wasmuth.
Varsling til Helsetilsynet skal ha vore tema på møte i styringsgruppa for forskingsprosjektet, men hamna i bakgrunnen på grunn av den interne dragkampen.
Då styringsgruppa og sjukehuset kvar for seg endeleg søkte å finne årsaka til situasjonen på HUS, dukka det opp ei rekkje brot på protokollen (sjå faktaboks). Ved sida av sjølve feilinkluderinga var eitt av dei mest alvorlege brota at ein ikkje hadde teke bilete av svulstområdet for mange av pasientane ved inklusjon.
Handla uaktsamt
Wasmuth har varsla både Helsetilsynet, Regionalt redelighetsutvalg i Helse Vest RHF og alle dei åtte forskingsansvarlege om svikt på fleire nivå i handsaminga av denne saka.
– Kirurgane ved HUS svikta då dei braut protokollen, og deretter då dei framstilte uventa og uønskte hendingar som interessante vitskaplege funn, seier han.
Meldeplikt i helseforsking
Det er ei eiga meldeplikt for helseforsking etter § 23 i helseforskingslova. Skriftleg melding skal omgåande sendast ved alvorlege, uønskte eller uventa hendingar dersom dette kan ha samanheng med forskinga. Prosjektleiar, andre forskarar og anna personell skal også informere tilsynsmyndigheitene om forhold som kan medføre fare for forskingsdeltakarar.
Kirurgane sette i gang ei studentoppgåve om dei høge tala på gjenvekst og spreiing – utan samtidig å varsle relevante instansar.
Regionalt redelighetsutvalg i Helse Vest RHF har handsama saka. I sin uttale skriv dei at medarbeidarane ved Gastrokirurgisk avdeling ved HUS braut forskingsetiske normer då dei ikkje følgde studieprotokollen, og at dette var uaktsamt, «men truleg ikkje forsettleg eller grovt uaktsamt».
Utvalet har ikkje vurdert om meldeplikta er oppfylt, men slår fast at det er ei plikt å registrere hendingar, og at uønskte hendingar straks skal meldast til prosjektleiar (sjå faktaboks om meldeplikt i helseforsking).
Mangla evaluering
Prosjektleiaren for Norwait har hovudtilknyting ved SUS, som var institusjonen med koordinerande forskingsansvar i Norwait. Wasmuth er kritisk til vedkomande si handsaming av saka.
– Prosjektleiar har også brote protokollen. Den slår mellom anna fast at det skulle vere fortløpande evaluering og open kommunikasjon i prosjektet. Dette skjedde ikkje før styringsgruppa blei kalla saman i november 2020, seier Wasmuth.
Reielegheitsutvalet konkluderer med at også prosjektleiar handla uaktsamt og braut forskingsetiske normer. Vedkomande vil ikkje kommentere saka og viser til forskingsavdelinga ved SUS.
– Vi ønskjer ikkje å diskutere Norwait-saka medan ho er til handsaming hos Helsetilsynet, seier Svein Skeie, forskingsdirektør ved SUS.
Han vil heller ikkje svare på generelle spørsmål om kva slags system SUS har for å kontrollere etterleving av ting som protokoll og meldeplikt i forskingsprosjekta sine.
– Burde sett avviket
Wasmuth er også kritisk til overordna ved HUS: Ein klinikkleiar skal vite kva som skjer på avdelinga. Gastrokirurgisk avdeling burde ha fanga opp problemet og meldt frå til Helsetilsynet. Og då studentoppgåva om dei uventa høge andelen med gjenvekst og spreiing var klar, burde det i alle fall ha vore openbert at noko ikkje stemte, meiner han.
– På dette tidspunktet var det ei rekkje aktørar som burde ha sett avviket.
Klinikkleiaren vil ikkje uttale seg i saka, og viser til informasjonsavdelinga ved sjukehuset. Informasjonsavdelinga opplyser at sjukehuset ikkje vil svare på spørsmål på grunn av pågåande handsaming i Helsetilsynet.
Styret etterlyser tiltak
Styret i Helse Bergen ber om styrking av internkontrollen i kjølvatnet av Norwait-saka.
Gastrokirurgisk avdeling, der brot på protokoll og forskingsetikk fann stad i forskingsprosjektet Norwait, har allereie fått eit forskingsutval som skal overvake alle forskingsprosjekt ved avdelinga.
Styret i Helse Bergen understreka på eit møte i februar at Norwait-saka er ei særs alvorleg sak for pasientar, pårørande, forskarar, klinikarar og leiarar i Helse Bergen.
«Saka dreier seg om manglande etterleving av krav knytt til klinisk forsking ved Haukeland universitetssjukehus. Saka handlar og om pasientar som har blitt utsett for auka risiko for forverra sjukdom og tidleg død», heiter det i referatet frå styremøtet.
Styret peikar på systemsvikt på fleire nivå.
«Styringssystemet for klinisk forsking i sjukehuset må bli vidareutvikla og forbetra med rutinar, støttesystem og eit leiarskap som følgjer opp», heiter det i møtereferatet.
Der står det også at styret ønskjer å få ei ny orientering om denne saka når Helsetilsynet har kome med sin rapport. Samtidig ber styret om at administrasjonen gjer nærare greie for korleis den kliniske forskinga er organisert og kontrollert i sjukehuset.