Retningslinjer for inklusjon av kvinner i medisinsk forskning

Bakgrunn

Det er i økende grad blitt klart at de to kjønn er forskjellige når det gjelder mange biologiske variabler. Dette medfører at sykdommer kan ha ulike uttrykksformer og forløp avhengig av kjønn. Behandlingstiltak må tilsvarende ta hensyn til slike forskjeller. For medisinsk forskning innebærer dette at begge kjønn må inkluderes i medisinsk forskning, slik at resultatene kan vurderes spesifikt for både menn og kvinner.

Tidligere har kvinner ofte vært utelukket som forsøkspersoner i medisinsk forskning, dels fordi kvinners syklisitet kan gjøre forskningsresultatene mindre entydige, dels på grunn av faren for fosterskader hvis forsøkspersonen skulle være gravid eller bli gravid under forsøket. Tragedien med legemidlet thalidomid på 1950- og 60-tallet, der mange tusen barn ble født med alvorlige misdannelser, førte til at amerikanske myndigheter (FDA) innførte retningslinjer som ekskluderte kvinner i fertil alder fra forsøk med utprøving av nye medisiner. Slike forsiktighetsregler førte til at kunnskap som ble utviklet om medikamenters virkning i denne perioden stort sett var basert på menn.

Etter hvert ble problemet med manglende kunnskap om medikamenters virkning hos fertile kvinner og gravide erkjent. Likeledes problemet med mangel på kjønnsspesifikke analyser i utviklingen av biologisk og medisinsk kunnskap.

Dette førte til at National Institutes of Health (NIH) i USA i 1994 utga retningslinjer for inklusjon av kvinner i medisinsk forskning (NIH Guidelines on the Inclusion of Women and Minorities as Subjects in Clinical Research).

I disse retningslinjene anbefales det at kvinner skal inkluderes i all biomedisinsk forskning og adferdsforskning som støttes av NIH. En svensk utredning om "Jämställd vård" (SOU 1996:3) anbefaler tilsvarende at kjønnsfordelingen bør vurderes i alle søknader til de svenske forskningsrådene. Likeledes anbefales at de etiske komiteene skal se etter om forskeren har tatt hensyn til kjønnsfordelingen i studiepopulasjonen.

Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) ble bedt av Sosial- og helsedepartementet om å følge opp NOU 1999:13 om Kvinners helse i Norge. I denne utredningen pekes det på at det ikke tas tilstrekkelig hensyn til kjønn som variabel i medisinsk forskning. På denne bakgrunn har NEM utarbeidet retningslinjer for inklusjon av begge kjønn i medisinsk forskning, med særlig vekt på inklusjon av kvinner i fertil alder og gravide, og behovet for kjønnsspesifikke analyser.

Retningslinjer

I Inklusjon av begge kjønn

1. Begge kjønn må inkluderes i all medisinsk forskning, inklusive medikamentutprøving, klinisk epidemiologisk forskning, kliniske forsøk, case-kontrollstudier, kohortstudier, helsetjenesteforskning, studier av behandlingstilbud/praksis og utprøving av medisinsk utstyr.
2. Det er mange holdepunkter for kjønnssensitive variabler i biologi, identitet, symboler og struktur. Forskning som ikke tar hensyn til dette, er ikke komplett, og dermed ikke god nok til å hente ut ny kunnskap. Alle prosjekter må derfor vurdere inklusjon av begge kjønn. Protokoller skal vurdere og drøfte eventuelle kjønnssensitive forskjeller. For at resultatene skal være like relevante for begge kjønn, er det ikke tilstrekkelig at både kvinner og menn er inkludert. Det er nødvendig med kjønnssensitive variabler og at analyser av kjønnsforskjeller blir foretatt når det er mulig. Studier må derfor dimensjoneres slik at kjønnsspesifikke analyser er mulig.
3. Kravet om at begge kjønn må inkluderes i all forskning, gjelder ikke nødvendigvis alle enkeltstående forskningsprosjekt. I de tilfeller hvor det ene kjønnet utelates fra studien, må det gis en holdbar begrunnelse for dette både etisk og vitenskapelig. Slike grunner kan bl.a. være relatert til forskning der det ikke er aktuelt å inkludere begge kjønn (for eksempel utprøving av legemidler for prostatakreft).

II Inklusjon av kvinner i fertil alder

1.  Fertil alder er ikke akseptabel som eneste grunn for utelukkelse fra medisinske forsøk. Kvinner skal informeres når det forutsettes at det tas forholdsregler for å utelukke graviditet før inklusjon i forsøk.

2.  I forsøk som inkluderer kvinner som kan bli gravide, skal det stå i protokollen hvilke prosedyrer som skal følges hvis en kvinne blir gravid under forsøket.

Dersom en kvinne som er med i en klinisk studie der det foreligger mulighet for fosterskade, blir gravid, skal utprøvingen av legemidlet avbrytes. Det skal gis informasjon om risiko for mulige fosterskader.

III Inklusjon av gravide

1. Gravide skal inkluderes i studier som har sammenheng med graviditeten og bør inkluderes i annen type medisinsk forskning hvis den er relevant for den gravides situasjon.

2. Hensynet til den gravide kvinnen og hennes foster skal alltid være overordnet forskningshensyn. Forsøk må avbrytes straks hensynet til kvinnen eller fosteret tilsier at det er bedre å følge andre prosedyrer enn det som følger av forskningsprotokollen.

3. For medikamenter som skal brukes av kvinner i fertil alder, bør det utføres separate studier på gravide, i det minste på alvorlige tilstander som krever behandling under graviditet, slik at man sikrer seg at man får den kunnskap som er nødvendig for slik behandling, for eksempel diabetes, astma, epilepsi, psykisk sykdom.

4. Ved inklusjon av gravide skal følgende vilkår oppfylles:

a) Studier av gravide skal potensielt være av terapeutisk nytte for kvinnen og/eller fosteret.

b) Hvis det ut fra molekylstruktur, dyreeksperimentelle studier eller lignende er holdepunkter for at et legemiddel kan føre til misdannelser, skal gravide kvinner som hovedregel ikke inngå i utprøvninger. Inklusjon kan imidlertid vurderes på tross av prekliniske/farmakologiske/kliniske holdepunkter for fosterskade dersom man anser at nytten oppveier risikoen for kvinnen og/eller fosteret.

c) Når gravide inkluderes i en studie plikter prosjektleder i størst mulig grad å utelukke risiko for fosterskade. Denne plikten innebærer at prosjektleder må kjenne til relevant dokumentasjon fra forskning og klinisk praksis, og kjenne til mulig forsterskade knyttet til bruk av den aktuelle metode eller behandling. For å gjøre studier på gravide må man ha tilstrekkelig preklinisk og/eller klinisk dokumentasjon på ikke-gravide og tilstrekkelig klinisk erfaring fra andre pasientgrupper.

Det er opp til Statens legemiddelverk å avgjøre hva som er tilstrekkelig dokumentasjon og klinisk erfaring for hver enkelt studie.

d) Det bør foreligge en markedsføringstillatelse for legemidlet i Norge og/eller et EØS-land før gravide inkluderes.

e) I alle intervensjonsstudier settes det krav til oppfølging. Kvinnen skal følges opp under graviditeten og barnet skal følges opp etter fødselen.

f) Avgjørelsen om å delta i forskning under graviditeten kan kvinnen ta alene.

IV Forvaltning av retningslinjene

1.  Alle medisinske forskningsprosjekter som omfatter mennesker skal fremlegges for de regionale komiteer for medisinsk forskningsetikk for vurdering.

2.  De regionale komiteer for medisinsk forskningsetikk forvalter retningslinjene for inklusjon av kvinner i medisinsk forskning. Dette innebærer ansvar for å sikre at retningslinjene er kjent, og at de respekteres og følges.

3.  Når et prosjekt innsendes til vurdering i en regional etisk komite, skal prosjektleder gjøre rede for kjønnsperspektivet, inkludert kunnskap om evt kjønnssensitive variabler og forskjeller, samt studier som pågår der slike spørsmål søkes besvart. Kjønnsperspektivet skal også drøftes i prosjektbeskrivelsen. Prosjektleder må også vurdere og beskrive konsekvensene av graviditet blant forsøkspersonene, samt hvilken oppfølging som er planlagt.

4.  De forskningsetiske komiteer har ansvar for å følge utviklingen med hensyn til inklusjon av begge kjønn i medisinsk forskning, og for å revidere disse retningslinjene ved behov.